Двадцять шосте засідання

Нейроендокринні пухлини: як зробити медичну допомогу доступнішою

7 грудня 2016 року у Києві, у бутік-готелі «Воздвиженський», відбулося чергове засідання «Українського медичного клубу», присвячене актуальним проблемам української медицини. Не зважаючи на зимову погоду, конференц-зал був переповнений – у засіданні взяли участь лідери фармацевтичного ринку, медичної спільноти, представники Адміністрації Президента України, секретаріату Кабінету Міністрів України, народні депутати, науковці, лікарі, представники пацієнтських організацій.

Засідання Клубу традиційно розпочалося із виконання Державного Гімну України, після чого Алла Сорока привітала присутніх піснею. Далі Іван Сорока, президент Клубу, вручив відзнаки Клубу «Гордість медицини» Андрію Базилевичу (СФУЛТ), Віктору Пушкарьову (Orion Pharma), компанії «Агентство медичного маркетингу», Володимиру Ігнатову (Асоціація AIPM Ukraine), Миколі Гуменюку (Юрія Фарм)

Андрій Базилевич, президент Світової федерації Українських лікарських товариств (СФУЛТ), подякував за високу відзнаку, якої він був удостоєний, та зазначив, що СФУЛТ – це організація, яка повстала історично на теренах закордону . У 1939 і 1944 роках українські лікарі, які виїхали за межі тодішньої України, створювали свої Українські лікарські товариства у Німеччині, Австралії, Північній Америці, Бразилії тощо. Ці організації у 1977 році вирішили об’єднатися і утворити СФУЛТ. Вона була зареєстрована у м. Чикаго, США, як неурядова організація, ціллю якої було об’єднати лікарів світу – вихідців з України з метою служіння на користь своєї батьківщини, на користь українських лікарів, які на той час змушені були жити за кордоном, а також підтримувати розвиток охорони та опіки здоров’я в Україні.

На сьогодні осередки СФУЛТ є у Північній Америці (США і Канада), Бразилії, Німеччині, Болгарії, Словаччині, Чехії, Польщі, Росії, Австралії, Австрії та ще ряд країн (малочислене представництво).  Перший конгрес СФУЛТ був проведений у 1984 році в Мюнхені, наступний у 1988 році у Відні. На сьогодні кожних 2 роки конгреси проводяться в Україні. Цього року конгрес відбувався у Києві у переддень Дня незалежності, але йому передував пре конгрес, який відбувався у Берліні.

Потягом своєї діяльності СФУЛТ створила у США електронна сітка лікарів – електронний форум, який відбувався щомісяця, іноді у вигляді телеконференцій, що надає можливість українським лікарям за кордоном презентувати свої надбання. Зараз її діяльність призупинена. Електронна сітка долучалася до конгресів, до конференцій, поширювали інформацію.

На сьогоднішній день починаючи із 2014 року у зв’язку з АТО СФУЛТ запровадила сертифіковані тренінги з травматології, засад надання домедичної  допомоги, тренінги для хірургів із сучасних методів лікування в умовах бойової ситуації.

Також здійснюється передача в АТО медичного вантажу і пов’язок. Налагоджено передача літератури у дитячі лікарні, у Німеччині за сприяння СФУЛТ проходять реабілітацію бійці АТО, навчання медиків.

Основною темою засідання стала проблема нейроендокринних пухлин, їх вчасна діагностика та можливості ефективного лікування, а також забезпечення економічної доступності такого лікування для пацієнтів. Зазначимо, що нейроендокринні пухлини (НЕП) — це гетерогенна група новоутворень, що складаються з так званих нейроендокринних клітин, які можуть бути розташовані у будь-яких органах та тканинах організму людини. Для клінічної картини цього типу пухлин важливе значення мають не тільки біологічні характеристики злоякісного процесу (наявність пухлини як об’єму, здатність до метастазування та ін.), але й вплив на різні системи організму шляхом секреції біологічно активних речовин: поліпептидів та амінів, що мають функції гормонів. В літературі використовують декілька синонімів цих новоутворень: «карциноїдна пухлина», «пухлини АПУД-системи, «апудоми», «гастроентеропанкреатичні пухлини».

Олена Колесник, д-р мед. Наук, директор Національного інституту раку, зазначила, що 10 листопада відзначається міжнародний день боротьби із нейроендокринними пухлинами. Символом цього дня обрано зебру, а значком є стрічка, пофарбована у кольори цієї рідкісної тварини. Чому саме зебра? Це зроблено з метою привернути увагу до цих пухлин, які потребують особливого підходу до діагностики і лікування, а також нагадувати лікарям про необхідність пильності при встановленні діагнозу.

НЕП – це родина онкологічних патологій, які викликають утворення пухлин у нейроендокринній системі. Нейроендокринна система, в свою чергу, в нормі виробляє гормони і виділяє їх у кров. Отже НЕП утворюються гормонопродукуючими клітинами.

Найбільш часто ці пухлини локалізуються у шлунку і тонкому кишечнику. За походженням виділяють:

  • НЕП, що розвиваються з верхньої частини кишкової трубки (40-45%. Це легені, тимус, шлунок, підшлункова залоза, перша частина 12-палої кишки;
  • НЕП, що розвиваються із середньої частини кишкової трубки (30-40%). Це друга частина 12-палої кишки, тонка кишка, клубова кишка, висхідна ободова кишка;
  • НЕП, що розвиваються з кінцевої частини кишкової трубки (20-25%). Це поперекова та нисхідна ободова кишка, сигмовидна кишка, пряма кишка.

Щороку у світі діагноз НЕП встановлюється у 5 із 100 тис. людей. Ці пухлини зустрічаються частіше, ніж рак шлунку і рак підшлункової залози узяті разом. НЕП складно діагностувати. Наприклад встановлення діагнозу пухлин шлунку, кишечнику та підшлункової залози може затримуватися протягом 10 років.

Деякі НЕП є спадковими хворобами, обумовленими генами, що відповідають за виникнення захворювань у родинах.

Також деякі НЕП викликають гіперсекрецію певних гормонів у кров, що викликає важкий перебіг захворювання та високу смертність.

За останні 30 років захворюваність на ці пухлини у США збільшилася більш ніж на 500%. Якщо порівняти зростання захворюваності на НЕП і на інші пухлини, то у НЕП цей показник останнім часом перевищує усі інші пухлини. На першому місці – пухлини шлунково-кишкового тракту, вони складають 60,9%. На другому місці – НЕП легень і бронхів – 27,4%. Також НЕП займають перше місце серед усіх первинних пухлин тонкої кишки та друге – серед усіх пухлин ШКТ.

В Україні станом на 2013 рік було зареєстровано 164 458 первинних пацієнтів пацієнтів із солідними злоякісними пухлинами. У світі НЕП ШКТ становить 2% усіх злоякісних пухлин. За прогнозами в Україні на рік має з’являтися приблизно 3200 нових пацієнтів. Але за даними канцер-реєстру тільки у 2013 році було зареєстровано лише156 випадків (у 2012 – 167).

Чому в нашій країні не діагностуються НЕП? Причин тому декілька. По-перше 1/3 пацієнтів не проводять верифікацію діагнозу. Імуногістохімічне дослідження – велика рідкість. При метастазах у печінку, у легені привалює завжди низька верифікація, і маємо 24,5 тис. первинних пацієнтів вже із такими метастазами на стадії М1, та 10200 пацієнтів з ТхNхМ1. Дуже часто діагноз встановлюється запізно, зазначається лише карциноїдний синдром, а звідки первинна пухлина – не відомо.

Є особливості клінки. У половини пацієнтів має місце безсимптомний перебіг. Скарги виникають через 5 – 7 років. У 60% пацієнтів на момент первинного звернення вже є віддалені метастази. Виживаність таких пацієнтів, особливо якщо їх лікувати, на багато вища, ніж при раку. Виживаність 5 років складає 80% при локалізованому новоутворенні, порядку 60% — якщо є реґіонарні метастази, при четвертій стадії захворювання – 20%. Тому необхідно обов’язково проводити спеціальне лікування. При адекватному лікуванні тривалість життя таких пацієнтів доведено збільшується у 3 рази.

Як надається спеціалізована допомога пацієнтам із НЕП у світі?

На сьогодні існують 2 експертних центри з НЕП – у Франції і в Іспанії.

Починаючи із 2009 року у Франції було створено декілька мереж з питань рідкісних захворювань, до яких відносяться НЕП. Мережа RENATEN (http://www.renaten.org/ ) присвячена пацієнтам із будь-якою різновидністю НЕП. Вона розроблена членами французького медичного наукового товариства, Дослідницькою групою ендокринних пухлин (Groupe de recherche des Tumeurs Endocrines (GTE)), а також багатопрофільною групою фахівців. Ця мережа включає у себе 16 центрів у Франції під керівництвом координуючого центру в Парижі.  Кожен центр відповідає багатопрофільній групі, яка працює при університетській клініці.

Медичне обслуговування пацієнтів в мережі RENATEN на національному рівні відбувається з проведенням веб-конференцій один раз на місяць, протягом яких лікарі кожного центру обговорюють дуже специфічні та рідкі випадки.

Також у Франції створено реєстр НЕП та організовано національну онтогенетичну мережу з метою забезпечити безкоштовний генетичний аналіз для пошуку змін у генах, що призводять до розвитку НЕП. Випускаються практичні рекомендації та публікуються експертні висновки, проводяться навчання для недосвідчених і молодих лікарів (один захід у кожному регіоні Франції та один національний конгрес на рік). З 2009 року вже проведено більше 40 клінічних досліджень та опубліковано 23 наукових статті у рецензуємих журналах. Розробляється і надається інформація для пацієнтів та членів їх родин, відбувається співпраця з пацієнтськими організаціями.

У 2004 році було розроблено і впроваджено мережу НЕП в Іспанії – GETNE (http://www.getne.org/). Мережа GETNE – це 57 академічних установ то спільнот, які представляють усі регіони країни. Також створено національний онкологічний реєстр НЕП ШКТ (RGETNE), який координується GETNE, у ньому зараз біля 2,5 тис. хворих.

В Іспанії, як і у Франції, проводиться збір генетичного матеріалу хворих (кров, слина, сеча) для сприяння проведенню міждисциплінарних клінічних досліджень,зорганізується щорічний міжнародний симпозіум з питань НЕП, а також декілька національних освітніх заходів для молодих фахівців, представники GETNE розробляють клінічне керівництво для діагностики та лікування НЕП.

На завершення виступу О. Колесник зазначила, що 10 листопада 2016 року у Брюсселі, Бельгія, у європейському парламенті відбувся круглий стіл, який скоординував діяльність усіх спеціалістів із НЕП. На сьогодні організація і структура надання медичної допомоги пацієнтам з НЕП у Європі розвивається через створення національних мереж при підтримці хостингу держав-членів та національних спільнот медичних спеціалістів, а також через роботу ENETS (спільнот спеціалістів з НЕП), шляхом призначення центрів передового досвіду та перегрупування їх у мережу з метою розповсюдження цього досвіду та передового рівня надання медичної допомоги з приводу НЕП. Чим більше людей будуть знати про проблему, тим швидше вона вирішиться!

Коментуючи доповідь О.Колесник, І. Сорока зазначив, що з точки зору фахівців в Україні є можливість створити аналогічний центр, який би опікувався проблемою НЕП. Клуб, із свого боку, буде надавати площадку для реалізації цих ідей та забезпечувати підтримку на усіх рівнях – народних депутатів України, МОЗ України, НАМН України.

Далі до виступу було запрошено Андрія Лукашенко, зав. відділом пухлин органів черевної порожнини та заочеревенного простору Національного інституту раку. Він зазначив, що тема НЕП дає можливість продемонструвати все те найкраще, що є сьогодні в медицині. Серед сучасних принципів лікування НЕП виділяють:

  • Хірургічні (видалення первинної пухлини та метастазів)
  • Радіотерапія (дистанційна та пухлино орієнтована (MIBG, Y90-DOTATOC, Lu177-DOTATATE)
  • Медикаментозна терапія – хіміотерапія та біотерапія (аналоги соматостатину, α-інтерферон, m-TOR(mammalian target of rapamycin) інгібітори, VGFR (vascular endothelium growth factor) інгібітори, інші TKI (tyrosine kinase inhibitor).

Серед факторів оптимальної терапії виділяють

  • Тип(локалізацію) первинної НЕП
  • Стадію за TNM та ступінь за класифікацією ВООЗ
  • Ступінь ураження печінки
  • Гормональна активність пухлини (функціонуюча чи ні)
  • Загальний стан пацієнта
  • Доступність різних методів лікування.

Слід зазначити, що лікування більшості пацієнтів включає комбінацію хірургічного втручання, методів променевої та медикаментозної терапії.

Доведено, що медіана тривалості життя у пацієнтів із метастатичними НЕП за умови лікування у спеціалізованих центрах збільшується у 3 рази.

Отже пацієнти з НЕП – це в більшості випадків люди працездатного віку (від 20-30 років). Більшість НЕП відносяться до повільно ростучих пухлин (за винятком низькодиференційованих нейроендокринних карцином високого ступеню злоякісності). Навіть за наявності метастазів у печінці пацієнти курабельні та за умови правильно встановленого діагнозу й адекватного лікування можуть жити 10 і більше років.

А. Лукашенко також розповів про сучасні тренди хірургічної допомоги пацієнтам із НЕП ШКТ, зокрема шлунку, при яких інвазивність лікування наближається до стандартів надання стоматологічної допомоги. Маніпуляція проводиться протягом 2-3 годин під наркозом за допомогою сучасних ендоскопічних технік, після чого пацієнт може самостійно залишати клініку в той же день та навіть керувати транспортним засобом. Також були презентовані новітні методики ранньої діагностики НЕП за допомогою рентген-контрасту та капсульної ендоскопії.

Для успішного лікування НЕП в Україні вже є підготовлені фахівці, які проводять необхідне лікування не гірше західних спеціалістів. Але для того, щоб таким лікуванням були охоплені усі пацієнти, які цього потребують, необхідно створення спеціалізованого центру на кшталт французького чи іспанського, залучення громадських організацій, залучення держави, муніципальної влади. А. Лукашенко зазначив, що в Україні на сьогодні існує мережа регіональних онкологічних центрів загального профілю, які забезпечують базову онкологічну допомогу. Щоб підняти рівень лікування НЕП, необхідно поширити ранню гістологічну діагностику, можливо через створення відповідної референтної служби.

Олег Андрійчук, президент Всеукраїнської громадянської організації «за здорове суспільство», яка опікується пацієнтами з НЕП, зазначив, що проблема подолання цих хвороб в Україні впирається у брак коштів. Пацієнтським організаціям доводиться прикладати багато зусиль для забезпечення якісного лікування окремим пацієнтам. На його думку на сьогодні назріла необхідність віднесення НЕП до переліку рідкісних (орфанних) захворювань, так як це відбувається у країнах Європейського союзу. У такому разі можливість отримати дороговартісне лікування пацієнтам з НЕП суттєво збільшиться.

Олена Ліщишина, директор департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України», розповіла про міжнародний досвід імплементації доказів у сфері медичної практики та українські реалії у цій царині. Вона зазначила, що  сьогодні в галузі охорони здоров’я України відбувається важливий процес — побудова якісно нової системи стандартизації медичної допомоги на основі використання методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів та локальних протоколів медичної допомоги на засадах доказової медицини. Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», контроль за визначенням тем медико-технологічних документів, формуванням мультидисциплінарних груп, розробкою та впровадженням медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги здійснюють відповідні структурні підрозділи МОЗ України та Державне підприємство «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (ДЕЦ). Тож сучасні медико-технологічні документи – це результат спільної праці усіх спеціалістів, які входять до мультидисциплінарних робочих груп, а ДЕЦ в свою чергу здійснює методичний супровід їх роботи. Стандартизація медичної допомоги – це один з елементів управління якістю надання медичної допомоги поряд із ліцензуванням, акредитацією, атестацією.

Сучасна «змішана» модель управління якістю медичної допомоги об’єднує професіоналів, пацієнтів та фінансові ресурси і містить три компоненти:

  1. Пацієнт в центрі уваги медичної галузі
  2. Координація та належний рівень професіоналізму в кожному закладі охорони здоров’я
  3. Відновлення довіри та розвитку партнерських відносин між пацієнтом та медичним працівником на основі наявних найкращих фактичних даних

У сучасному розумінні доказова медицини – це добросовісне свідоме використання сучасних даних найкращих клінічних досліджень при виборі виду медичної допомоги кожному конкретному пацієнту.

Стандарт медичної допомоги (медичний стандарт) – це сукупність норм, правил і нормативів, а також показники (індикатори) якості
надання медичної допомоги відповідного виду, які розробляються з
урахуванням сучасного рівня розвитку медичної науки і практики. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги – це документ, що розробляється на основі клінічної настанови з урахуванням можливостей системи охорони здоров’я, за наявності стандарту медичної допомоги відповідно до нього; визначає процес надання медичної допомоги, обсяг та її результати при певному захворюванні та затверджується Міністерством охорони здоров’я України.

Вибір базової настанови для розробки вітчизняних стандартів здійснюється з використанням інструменту  AGREE (Appraisal Guidelines Research and Evaluation/Опитувальник з експертизи і атестації настанов). Цей міжнародний інструмент призначений для оцінки методологічної якості клінічних рекомендацій і не призначений для оцінки клінічних протоколів. Його застосування спрямоване лише на формалізацію оцінки методологічної якості керівництв або клінічних настанов. Тому ні департамент стандартизації Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України» (ДЕЦ), ні мультидисциплінарні робочі групи не займаються оцінкою ні старих, ні нових клінічних протоколів за допомогою цього інструменту.

Цей інструмент використовується, коли первинно проводиться пошук прототипів, які братимуться за основу при підготовці клінічної настанови. І це дуже важливо, адже потенційний перелік настанов дуже широкий. Наказом МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України» затверджено лише перелік баз даних, і це переважно урядові бази рекомендацій щодо найкращої практики надання медичної допомоги. Члени ж мультидисциплінарних робочих груп нерідко одночасно є членами різних професійних асоціацій, у тому числі вітчизняних, європейських, міжнародних, тому настанови, розроблені цими асоціаціями, вони знають краще, і часто їм цікаве використання настанов тих професійних організацій, членами яких вони є. А за допомогою інструменту AGREE відбираються кращі. Причому насправді цей інструмент не є якимось приводом для імперативу, та, якщо проведена оцінка декількох джерел, робоча група може взяти всі прототипи, які вважатиме за потрібне, і тоді досягається консенсус.

Опитувальник містить 6 розділів:

1. Сфера застосування документа, який оцінюється, і його цілі.
2. Залучення заінтересованих сторін.
3. Ретельність розробки.
4. Зрозумілість і спосіб представлення.
5. Можливості застосування.
6. Незалежність розробників.

Кожен розділ, у свою чергу, містить декілька пунктів (усього їх 23), і особа, яка проводить оцінку, має поставити проти твердження, викладеного в кожному пункті, відповідний бал: 4 — «повністю згоден(-на)», 3 — «згоден(-на)», 2 — «незгоден(-на)» або 1 — «повністю не згоден(-на)».

Оцінки підсумовуються лише в межах розділу. І відповідно, за 6 розділами отримується 6 оцінок.

Інструмент необхідний лише для того, щоб подивитися, наскільки якісними були методологічні підходи, які використовувалися при підготовці настанов групою розробників.

Спочатку проводиться оцінка за методом AGREE. Далі з усіх оригінальних документів відбирається декілька, чи навіть один, який підлягає перекладу, після цього — адаптації. Адаптація включає оцінку тексту оригінального документа щодо можливості його застосування в Україні: наскільки він відповідає нашій нормативно-правовій базі, чи всі препарати зареєстровані, чи всі методики дозволені до застосування в Україні тощо.

Стосовно медико-технологічних документів надання медичної допомоги хворим на НЕП О. Ліщишина зазначила, що на сьогодні в Україні створена мультидисциплінарна робоча група з їх підготовки, проведено пошук документів, які будуть використовуватися в роботі, обрано настанову,здійснено переклад, і найближчим часом відбудеться адаптація та розробка вітчизняних стандартів.

В ході обговорення доповіді учасники засідання Клубу зазначили, що на сьогодні система підготовки медико-технологічних документів на основі даних доказової медицини працює в Україні бездоганно, бракує лише активної участі медичної спільноти в їх розробці. Але відкритим є питання клінічного аудиту. На сьогодні лікарі, які призначають обстеження і лікування не за протоколом, не несуть жодної відповідальності. Їх по суті ніхто не контролює. Також відкритим є питання монетизації протоколів і розрахунку вартості медичної послуги.

Олександр Бондар, старший юрист Юридичної компанії «Правовий Альянс», нагадав присутнім про порядок забезпечення громадян, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, медикаментами.

Він зазначив, що Законом України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» передбачено,що громадяни, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, безперебійно та безоплатно забезпечуються необхідними для лікування цих захворювань ЛЗ відповідно до їх переліку та обсягів, затверджених МОЗ.

Порядок забезпечення громадян, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, лікарськими засобами та відповідними харчовими продуктами для спеціального дієтичного споживання затверджений постановою КМУ від 31.03.2015 № 160. Перелік рідкісних (орфанних) захворювань затверджений наказом МОЗ від 27.10.2014 р. № 778. Проте на сьогодні не затверджено перелік препаратів та їх обсяг, що буде надаватись безоплатно для лікування орфанних захворювань, та відсутній порядок ведення та не створено державного реєстру хворих на орфанні хвороби. До того ж НЕП не входять до переліку орфанних захворювань.

Підводячи підсумки засідання, можна зробити висновок, що для налагодження сучасної медичної допомоги необхідно створення спеціалізованого центру на кшталт європейських, затвердження відповідних медико-технологічних документів, внесення НЕП до переліку орфанних захворювань та затвердження перліку медичних препаратів,що надаватимуться таким хворим безоплатно, створення і ведення реєстру цих пацієнтів.

Була досягнута домовленість, що члени Клубу за підтримки народних депутатів, медичної спільноти і пацієнтських організацій долучаться до вирішення цих питань найближчим часом.

Олександр Устінов, фото Сергія Бека